Fisiopatologia

A Síndrome do Desfiladeiro Torácico (SDT) ocorre devido a uma variação anatómica que comprime a artéria subclávia, a veia subclávia e o plexo braquial, na região do desfiladeiro torácico. Por sua vez, o desfiladeiro torácico é formado pelos músculos escalenos anterior e médio, pela clavícula, 1ª costela e os músculos subclávio e peitoral menor.

As estruturas vasculares e neurais passam por estes espaços e devido ao seu  espaço reduzido, qualquer deformidade óssea ou muscular pode exercer compressão e ocasionar sintomas clínicos neurogénicos e/ou vasculares.

Etiologia

Existem várias etiologias possíveis para SDT, tanto congénitas quanto adquiridas, as mais comuns são hipertrofia dos músculos escalenos, costelas cervicais congénitas no segmento C7, anomalias da 1ª costela e clavícula ou bandas fibróticas. Os fatores individuais como idade, sexo feminino, biótipo longilíneo e profissões que necessitam da elevação dos membros superiores, são considerados como predisponentes.

A SDT também pode ocorrer de causa traumática ao nível do tórax, cervical ou cintura escapular, apresentando sinais e sintomas neurológicos. 

Epidemiologia

A SDT é rara, potencialmente grave e atinge frequentemente adultos jovens entre 20 e 40 anos de idade, com uma proporção homem: mulher de 1:4, resultando em morbilidade significativa se não for tratada (Masocatto et al., 2019). 

Existem três tipos de SDT e, ocasionalmente, pode-se manifestar mais de um tipo no mesmo contexto clínico:

• Síndrome do desfiladeiro torácico neurogénico:  afeta os nervos do plexo braquial, responsáveis pelos movimentos e a sensibilidade dos braços e mãos. É o mais comum, ocorrendo em mais de 95% dos casos (Braga et al., 2013); 

• Síndrome do desfiladeiro torácico venoso:  afeta as veias entre a clavícula e a 1ª costela, que ficam comprimidas, resultando na formação de coágulos sanguíneos e levando à diminuição do fluxo sanguíneo para o braço e mão. Esse tipo de SDT ocorre em 2-3% dos casos (Braga et al., 2013) e geralmente está associado a esforços repetitivos, sendo mais comum em homens.; 

• Síndrome do desfiladeiro torácico arterial:  é o tipo mais raro e também o mais grave pois, afeta a artéria subclávia localizada sob a clavícula, ficando comprimida e podendo levar ao surgimento de aneurisma. Geralmente, está associado a costela cervical em 2/3 dos casos, sendo o mais raro e correspondendo a menos de 1% das situações (Braga et al., 2013). 

A presença de costela cervical ocorre em 0,74% da população, com um rácio feminino: masculino de 7:3, sendo incompletas em 70% dos casos e completas em 30% (Braga et al., 2013).

Sinais e Sintomas

A sintomatologia do doente com SDT depende do mecanismo fisiopatológico envolvido na síndrome: 

> Neurogénica (90% dos casos por envolvimento das raízes C8-T1) – dor cervicobraquial, originada por compressão de ramos do plexo braquial e fibras simpáticas integradas no plexo, estando estas últimas envolvidas em dor torácica que pode simular a angina; parestesias principalmente ao nível dos 4º e 5º dedos (região do nervo cubital), podendo estar presentes também nos 2º e 3º dedos; déficit de força e a atrofia muscular na mão essencialmente, nos movimentos de adução / abdução dos dedos, o que leva a défice de motricidade fina / pinças digitais (Leal et al., 2016); 

> Venosa – obstrução venoso com edema devido à hipertensão venosa que poderá ser originada por trombos, podendo culminar em tromboses venosas, superficial ou profunda (Leal et al., 2016). Manifesta-se por dor intensa e cianose no membro superior;

> Arterial – geralmente apresenta sintomatologia intermitente e apenas se existir uma compressão significativa; poderá estar na origem de sintomas vertiginosos e alterações do equilíbrio (Leal et al., 2016). 

Os sintomas costumam piorar com atividades que envolvam sobrecarga, como pegar um objeto numa prateleira alta ou que envolvam extensão pronunciada do membro superior. Numa revisão sistemática, verificou-se cefaleia occipital presente em 76% dos doentes (Masocatto et al., 2019). 

A grande maioria dos casos de SDT tem diagnóstico tardio devido a fatores de confusão como comorbidades associadas, transtornos psiquiátricos ou relacionados à articulação do ombro e, mesmo assim, podem estar associados a um eletromiograma normal e pouco sensível a um estágio inicial (Rosa et al., 2020). 

Tratamento

O tratamento varia de acordo com a estrutura envolvida embora, inicialmente, procura aliviar os sintomas utilizando-se analgésicos, anti-inflamatórios e mudança de hábitos de vida. 

A forma neurogénica da SDT é inicialmente tratada com Fisioterapia, visando a diminuição dos sintomas, correção ergonómica, correção postural e modificação comportamental. Muitos pacientes sentem alívio da dor sem abordagem cirúrgica. A injeção de toxina botulínica nos músculos Escalenos tem sido descrita com melhoria dos sintomas, apesar de estudos randomizados de alta qualidade não indicarem eficácia desta abordagem. A cirurgia, por sua vez, pode ser uma opção, caso os tratamentos menos invasivos sejam ineficazes (Masocatto et al., 2019). 

Sabe-se que as consequências da SDT por etiologia arterial são mais graves do que aquelas observadas nas etiologias neurogénica ou venosa. Assim, nos casos de insuficiência arterial aguda a cirurgia é imediatamente indicada pois, embora existam estudos que analisam o tratamento conservador da SDT em geral, não há estudos que analisam especificamente o tratamento conservador na forma arterial (Daniels et al., 2014).

Papel da Fisioterapia

A atuação da fisioterapia na SDT vai ter como principais finalidades a diminuição dos sintomas e o retorno do paciente às suas atividades de vida diária, o mais precoce possível, recorrendo a técnicas como: 

• Cinesioterapia, através de exercícios ativos, alongamentos, exercícios resistidos, entre outros;  

• técnicas manuais como por exemplo a mobilização neural;  

• reeducação postural com recomendações para os cuidados na postura durante as atividades laborais e atividades de vida diária;   

• letroterapia e como laser, ultrassom, TENS, entre outros;

• reeducação dos padrões respiratórios diafragmáticos, propondo exercícios de relaxamento, auxiliando no reconhecimento das atividades que provocam os sintomas; 

• promover mudanças, promover mudanças referentes a maus hábitos para reduzir a sobrecarga local e melhorar a perceção corporal. 

Bibliografia 

• Braga, S.F., Meira, J., Gouveia, R., Sousa, P. P., Campos, J., Brandão, P.  & Canedo, A. (2013). Síndrome do desfiladeiro torácico arterial associado a costela cervical. Angiologia e Cirurgia Vascular, 9(4), 175-176. https://dx.doi.org/10.1016/S1646-706X(13)70040-5

• Daniels, B. M. D. e cols. (2014). Arterial Thoracic Outlet Syndrome. Current Sports Medicine Reports, 13(2), 75-80. https://dx.doi.org/10.1249/JSR.0000000000000034

• Leal, J., Moreira, J., Gomes, J. & Branco, C. (2016). Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome and Occupational Health: Case Report and Literature Review. Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação, 28 (1), 32-36. http://dx.doi.org/10.25759/spmfr.216 

• Masocatto N.O., Da-Matta, T., Prozzo, T. G., Couto, W. J. & Porfírio, G. (2019). Thoracic outlet syndrome: a narrative review. Revista Colégio Brasileiro Cirurgiões., 46(5), 1-7. https://dx.doi.org/10.1590/0100-6991e-20192243 

• Rosa J.M., Sousa, A., Fonte, H., Pereira, E., Sapage, R. & Trigueiros, M. (2020). Difficult diagnosis of a neurogenic thoracic outlet syndrome and review of the current literature.  International Journal of Research in Orthopaedics, 6(5), 1087-1089. http://dx.doi.org/10.18203/issn.2455-4510.IntJResOrthop20203734